Ketentuan Prorata Asuransi Kesehatan di Indonesia

Apa itu ketentuan prorata asuransi kesehatan? Apa hubungannya dengan pembayaran klaim asuransi yang sudah On Bill atau Sesuai Tagihan?

Menurut Investopedia, pro rata artinya pembayaran secara proporsional. Pada kesempatan kali ini, Tim Asuransi Now akan membahas mengenai ketentuan prorata yang banyak ditemui calon nasabah dalam mencari asuransi kesehatan. Yuk, kita simak lebih lanjut.

Sudah beli Asuransi Single Bed, tapi kamar RS penuh?

Sebagai calon nasabah, Anda pasti akan mencari asuransi yang limitnya cukup untuk kebutuhan Anda, dan juga kamarnya memadai untuk Anda. Semakin banyak orang kini mencari asuransi kesehatan dengan ketentuan single bed, atau kamar dengan satu buah ranjang saja yang bisa ditempati sendiri.

Hal ini merupakan keputusan yang cukup bijak, mengingat harga kamar rumah sakit akan bertambah seiring berjalannya waktu akibat inflasi. Jika 10 tahun yang lalu kamar rumah sakit satu tempat tidur bisa ditempati dengan harga Rp 500.000 per malam saja, sekarang sudah tidak bisa lagi.

Dengan ketentuan single bed, rasanya aman karena tidak ada patokan harga secara angka. Jika nanti kamar single bed sudah menjadi Rp 5 juta semalam, kita bisa tetap aman menikmati perawatan di kamar perorangan.

Tapi apa yang terjadi jika kamar single bed yang menjadi hak kita ini penuh? Tentunya banyak juga pihak lain yang membeli asuransi single bed. Apa yang harus kita lakukan? Di sinilah kita harus memahami ketentuan prorata yang menjadi acuan banyak perusahaan asuransi dalam menghitung kelebihan klaim akibat kamar yang lebih mahal dari hak nasabah.

Apa itu Prorata?

Dalam konteks asuransi kesehatan, Prorata adalah ketentuan perhitungan klaim asuransi yang dibayarkan oleh perusahaan asuransi apabila nasabah memilih kamar rumah sakit di atas plan asuransinya.  

Ambil contoh Pak Andi yang menjadi nasabah Asuransi X dengan plan kamar single bed termurah atau 1,2 juta per malam. Artinya, Pak Andi berhak dirawat dalam kamar VIP di Rumah Sakit Y yang memiliki rincian harga kamar sebagai berikut:

Dalam situasi normal (Rumah Sakit tidak penuh), Pak Andi dapat menempati ruang VIP senilai 1,3 juta per malam karena ruangan tersebut merupakan kamar single bed termurah di rumah sakit Y.

Bagaimana ketentuan asuransi jika kamar Rumah Sakit penuh?

Jika kamar VIP yang sesuai dengan hak Pak Andi penuh, Pak Andi memiliki dua pilihan, yaitu naik kelas atau turun kelas.

Apa yang terjadi jika nasabah naik kelas kamar karena kamar Rumah Sakit penuh?

Jika nasabah seperti Pak Andi memilih untuk naik kelas, Pak Andi akan ‘nombok’ atau membayar selisih klaim sesuai ketentuan prorata. Rumus perhitungannya adalah sebagai berikut:

Pak Andi memiliki hak kamar single bed termurah atau 1,2 juta per malam sesuai plan asuransinya. Sementara kamar yang digunakan adalah VVIP seharga 1,7 juta per malam. Jika Pak Andi menginap selama dua malam dan total klaimnya adalah 10 juta rupiah, maka biaya yang dicover Asuransi X adalah:

Biaya yang Pak Andi bayarkan sendiri, atau ‘nombok’ adalah Rp 2.941.176.

Apa yang terjadi jika nasabah turun kamar karena kamar Rumah Sakit penuh?

Jika nasabah seperti Pak Andi memilih untuk menempati kamar yang lebih murah, Pak Andi tidak perlu ‘nombok’ atau membayarkan kekurangan biaya perawatan. Pak Andi dapat menunggu di kamar yang lebih murah sampai kamar yang menjadi haknya tersedia, lalu kemudian pindah kamar jika memungkinkan.

Apa ketentuan Prorata sama untuk setiap asuransi?

Secara garis besar, ketentuan prorata memiliki rumus dan konsep yang sama untuk setiap asuransi yang menerapkan ketentuan tersebut. Namun, ada beberapa perusahaan asuransi yang memiliki persyaratan tambahan untuk ketentuan proratanya.

Sebagai contoh, Prudential, Allianz, dan AXA EH memiliki ketentuan tambahan 2 hari bebas prorata jika kamar rumah sakit yang sesuai plan penuh. Hal ini tentunya cukup membantu untuk nasabah yang terpaksa naik kelas karena kamar rumah sakit yang penuh.

Untuk rumus prorata sendiri, Prudential memiliki perhitungan prorata yang sedikit berbeda tapi tetap memiliki konsep yang sama.

AXA MOC juga punya ketentuan tambahan. Jika nasabah berobat di Indonesia dan upgrade kamar rumah sakit, maka selama selisih harga kamarnya masih dibawah 20%, nasabah boleh membayar selisih kamar saja. Lebih dari itu, rumus prorata berlaku.

Bisakah saya bayar kekurangan biaya kamar saja? Asuransi mana yang tidak menerapkan ketentuan prorata?

Anda bisa bayar kekurangan biaya kamar saja jika demikian ketentuan asuransi Anda. Ada asuransi seperti AIA yang hanya menagih selisih biaya kamar saja jika nasabah hanya naik 1 kelas saja, dan bukan secara prorata seperti rumus di atas.

Dengan demikian, nasabah tidak perlu khawatir pembengkakan excess claim yang harus dibayarkan. Tapi, ini dengan syarat, hanya naik satu tingkat saja, bukan lebih. Jika nasabah naik dua kelas atau lebih, maka ketentuan prorata tetap berlaku. Selengkapnya mengenai AIA dapat dibaca disini.

Yang Harus Diperhatikan Mengenai Ketentuan Prorata

Inilah mengapa asuransi kesehatan yang sudah menetapkan kebijakan Single Bed tetap mencantumkan harga kamar. Tujuannya adalah sebagai dasar perhitungan prorata apabila terjadi situasi yang kita bahas di atas tadi.

Jadi perlu diperhatikan antara perusahaan asuransi A yang menyediakan manfaat Single Bed/Rp 1.500.000 dibandingkan dengan perusahaan asuransi B yang manfaat kamarnya Single Bed/Rp 1.200.000. Perbedaan yang sepertinya tipis ini bisa menentukan seberapa banyak Anda harus nombok atau membayar kekurangan klaim apabila kamar Single Bed di rumah sakit yang Anda datangi tidak tersedia.

Bagaimana dengan Anda, apakah kini sudah paham mengenai ketentuan prorata? Sudah menemukan asuransi kesehatan yang pas untuk kebutuhan Anda? Hubungilah tim kami yang siap melayani Anda.